Hace unos días, el presidente Obama concluyó con la frase “ante todo, no hagas daño” un artículo sobre los riesgos de los cambios en cierne en salud en Estados Unidos. Adopto esta frase, pues es perfecta para nuestra coyuntura actual. Una en que se han aprobado una serie de decretos legislativos (DL) en salud que dejan mucho que desear en su forma, pues representan en su fondo un retroceso sectorial y arriesgan además un recorte de derechos. Este es un retroceso que el Perú no puede permitirse.
¿Por qué decimos que los DL de salud fallan en su forma?
Quien escribe no es abogada constitucionalista, y sin embargo entiende perfectamente que el Ejecutivo no contaba con una delegación expresa para legislar en materia de salud. El Ejecutivo ha procedido a legislar en salud, argumentando el amparo para ello de un acápite relacionado a la facultad de reactivación económica y formalización (¡). Este leería algo así: “(el poder Ejecutivo esta facultado para) legislar en materia de reactivación económica y formalización (…); a fin de dictar medidas para la optimización de servicios en las entidades publicas del Estado, coadyuvando al fortalecimiento institucional y la calidad del servicio al ciudadano”.
Pues bien señores, el resultado de este salto de interpretación es el siguiente: Un conjunto de DL en salud, que norman sobre temas sectoriales y que poco o nada tienen que ver con una “optimización de servicios” que coadyuve a la reactivación de la economía y menos a la formalización. ¿Inconstitucionales? Eso lo dirá el Congreso. A los ciudadanos no abogados, lo único que nos es penosamente claro, es que ninguno de estos DL sigue el espíritu de las facultades delegadas, así lleven la palabra “optimización” como título.
Digo más: Quienes trabajamos lo social con una perspectiva de derechos, apreciamos que esta manera de “reformar” o cambiar –de escritorio, desde arriba y sin explicaciones ni consideraciones de economía política– no corresponde a un país democrático ni al sector salud, sector que ya tiene políticas de Estado que trasciende a gestiones de gobiernos.
Vamos entonces al fondo. ¿Qué es lo que cambia con los DL de salud?
Pues, entre otras perlas, aquí van ejemplos de la voluntad “optimizadora” del sector: Primero, se han modificado (“optimizado”) las funciones de la Superintendencia de Salud, instancia creada para velar por nuestros derechos a la atención oportuna y de calidad, señor lector, de modo tal que SuSalud se debilita, quitándosele capacidad sancionadora. Segundo, en un sector con serios retos de recursos humanos, se desactiva la Escuela de salud Pública sin justificación alguna. Tercero, el INEN, un instituto de excelencia nacional y sin embargo con una gestión que ciertamente puede mejorarse, se “optimizará” al incorporarse al Ministerio de Salud (Minsa) como si esta sola acción fuera la magia que va a resolver sus retos de gestión. Cuarto, se derogan los decretos que conforman las redes integradas de atención primaria, que en castellano, no son otra cosa que un modelo de gestión basado en brindar servicios de salud de manera coordinada e integral a una población, y que fortalece el primer nivel de atención. Y todo esto sin que nadie nos diga cuál es la visión estratégica y de modelo de gestión de la salud primaria detrás de esta decisión. Quinto, se señala como requisito indispensable para la atención en los hospitales públicos el DNI, reinstalando una barrera a la atención que ya había desaparecido y que, además, afecta de manera especial a la población más vulnerable. Sexto, el DL más crítico, pues afecta derechos adquiridos es el que corresponde al Seguro Integral de Salud (SIS) subsidiado. Sobre este comentaré más adelante.
Como si nuestro país, y la salud de los peruanos, estuviera para hacer la del cangrejo: un paso adelante y dos para atrás. Como si no se apreciara que se recibió una institucionalidad que hace parte de una reforma sectorial en marcha y cuyos principios fueron aprobados por el Consejo Nacional de Salud, y debatido durante siete meses y aprobados por el Acuerdo Nacional. Que esta reforma introducía políticas para hacer posible la universalización de la cobertura de salud; la extensión de la cobertura de aseguramiento; el cambio en el modelo de atención por medio de redes de atención primaria; la protección de derechos en salud; entre otros. En el sector salud existe una visión y una coherencia en las medidas. Visión y coherencia que hoy -nunca más evidente que con estos DL- es lo que está clamorosamente ausente.
Decepcionante que un gabinete de técnicos realice cambios sin justificación técnica y análisis de opciones; sin argumento de por qué estos DL son una mejora y cuáles son sus metas y resultados esperados. Una receta sin debate previo y sin argumentos, y que no parece pasar el principio de “no hacer daño, primero y antes que nada”. No he escuchado, además de la ministra, a un solo experto que avale estos cambios. Todo lo contrario.
¿Los DL recortan derechos a la salud?
Eso arriesgamos, amigos lectores. Y eso, toca directamente a la visión del país que queremos. La visión de un Perú en el que la salud es un derecho básico por el que se lucha, un país solidario, equitativo y respetuoso de todos los tratados internacionales y las leyes nacionales que lo consagran como tal. Si se toca esta visión, exijamos como ciudadanos explicaciones, y la garantía explícita de que en este derecho básico no habrá un sólo paso atrás.
Y, por favor, que nadie traiga el tema de la caja fiscal como un argumento para recortes (u “optimización”). Ya bastante pena da ser uno de los países de menor gasto en salud de la región, sin hablar de cómo este gasto en salud se compara con el de los países de la OECD, club al que espero aún querramos pertenecer.
¿Qué nos trae el DL referido al SIS?
Primero, la actual normativa condiciona el reembolso del SIS de las prestaciones otorgadas por el sector privado, a la ausencia de oferta pública. Imagínese usted en una real emergencia de salud. Usted, asegurada o asegurado del SIS, tendrá que investigar, antes de poder atenderse, que no exista oferta pública a la que pueda acudir, si desea que el SIS pague por estos servicios. Su derecho a recibir atención de emergencia oportuna ya fue afectado.
Segundo, este mismo DL dispone que todo asegurado al SIS subsidiado deberá contar con una clasificación socioeconómica “o ser considerado como vulnerable de acuerdo a la definición que se establezca mediante Reglamento o conforme se dispone en la legislación vigente.”
Todos sabemos ya que los pobres con clasificación socioeconómica acceden por derecho al SIS subsidiado. Hasta aquí el DL no tiene novedad. ¿Cuál es el problema entonces?
El problema es: No hay una mención explícita en este DL a tres temas que son necesarios para que no se esconda en esta norma un retroceso en derechos de salud. Primero, este DL deja la definición de vulnerabilidad a un reglamento. Aquí, lectora, lector, no hay otra cosa que definir vulnerabilidad, en el DL, como lo que es: “alta probabilidad de volver a caer en riesgo económico (pobreza) o alta probabilidad de caer en riesgo social”. Sí se requiere, en un reglamento, de una definición operativa precisa que haga efectivo el derecho. Segundo, este DL no garantiza explícitamente el mantener en el SIS subsidiado a la población en situación vulnerable (al riesgo social) que no reside en hogares y que por lo tanto no están en el Padrón del Sistema Nacional de Focalización (Sinafo). Estos son las personas en calle, niños y adultos en albergues, etcétera; es decir, la población que el Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables representa, y que hoy ya tiene SIS subsidiado.
Tercero y crítico, si queremos, paradójicamente, ser un país productivo y que crece (“reactivado”, esto es). Este DL no mantiene de modo explícito el derecho al SIS subsidiado de la población de prioridad sanitaria, gran logro de la reforma de salud de 2013. Esta población de prioridad sanitaria está constituida por las madres gestantes y puérperas, los niños hasta los cinco años (nuestra primera infancia), y los alumnos (niños) de los niveles inicial y primaria de escuelas públicas del programa de Qali Warma. Esta es una población que hoy -según normatividad vigente- ya tiene acceso al SIS subsidiado si no cuenta con otro seguro medico.
Cuidado aquí con el enorme daño que podríamos hacer si retrocedemos. Ciertamente no queremos afectar el derecho a la atención de la salud de las madres gestantes o niños en la primera infancia que hoy ya gozan del SIS. Entendamos de una vez por todas que la inversión en la primera infancia es la más costo-efectiva que podamos realizar (incluso desde el punto de vista de la “optimización” y del mercado puro y duro que tanto nos gusta). Entendamos que un país que no invierte en la salud de su primera infancia, un gasto por lo demás esencialmente preventivo, compromete sus propias perspectivas de crecimiento y desarrollo. Y, en relación a la población escolar, entendamos también que nuestra niñez no debe estar desprotegida y apreciemos que la iniciativa “Aprende Saludable” que integró educación, salud y nutrición para escolares ejemplifica precisamente cómo se hace política social intersectorial y coordinada para la niñez.
Hoy, el 73% de la población está protegido por un mecanismo de aseguramiento, según la Enaho. Esto, señores, es un L-O-G-R-O en protección social. No quitemos derechos, no repongamos las barreras de acceso financiero debilitando al SIS, pues el daño que esto representa, no es lo que el Perú se merece.
(Foto: Andina)
